Formulir Pendaftaran

SMK Muhammadiyah Serui

Pilihan Jurusan
Kompetensi keahlian yang dipilih *

Data Pribadi
Nama Lengkap *
Jenis Kelamin *
NISN *
No Peserta Ujian SMP/MTs *
Tempat lahir *
Tanggal Lahir *
Agama*
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) *
NO KK (NOMOR KARTU KELUARGA) *
Anak keberapa
Jumlah Saudara Kandung
Tinggi Badan
Berat Badan
Alamat Lengkap (rumah) *
No Telepon / HP
Email
Sekolah Asal *
Suku *

Data Ayah
Nama Ayah *
NIK
Tahun Lahir
Pendidikan
Pekerjaan

Data Ibu Kandung
Nama Ibu Kandung*
NIK
Tahun Lahir
Pendidikan
Pekerjaan

Data Wali
Nama Nama Wali
NIK
Tahun Lahir
Pendidikan
Pekerjaan

Pernyataan dan Keamanan
Pernyataan *	Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa isian data dalam formulir ini adalah benar. Apabila ternyata data tersebut tidak benar / palsu, maka saya bersedia menerima sanksi berupa Pembatalan sebagai Calon Peserta Didik di SMK Muhammadiyah Serui.
* tanda bintang wajib diisi

Formulir Pendaftaran di print menggunakan kertas A4 dan di serahkan ke sekolah saat pendaftaran ulang